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患者服務

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醫保農合

居民基本醫療保險就醫指南

參保人員如何住院治療?
 

1、參保居民住院,須持《社會保障卡》(尚未領取社保卡的,持本人身份證)到參保地居民醫療保險經辦機構簽訂的協議定點醫院治療。

2、經治醫師核對人、證相符后,辦理醫保住院登記手續,醫護人員要向患者發放《住院須知》、《醫療服務情況反饋表》,并每天向患者發放住院費用“一日清單”,由患者或其家屬簽字。使用統籌外醫療項目時,須征得參保患者或家屬同意。

3、按照一檔標準繳費的參保居民在定點街道衛生服務中心和鄉鎮衛生院、一級和二級定點醫院、三級定點醫院住院,每次起付標準分別為200元、600元、1000元;按照二檔標準繳費的,每次起付標準分別為200元、400元、800元。參保居民在定點街道衛生服務中心和鄉鎮衛生院、一級和二級定點醫院、三級定點醫院住院發生的符合統籌基金支付規定的醫療費用,按照一檔標準繳費的報銷比例分別為85%(基本藥物為90%)、70%、55%,按照二檔標準繳費的報銷比例分別為85%(基本藥物為90%)、75%、65%。

4、自2017年度起,參保居民一個醫療年度內納入基本醫療保險統籌最高限額為20萬元。

5、參保居民出院結算醫療費用時,只需繳納應由個人負擔的費用,其余費用由各級醫療保險經辦機構與定點醫院結算。

 

參保人員如何辦理轉診轉院,如何結算費用?
 

      參保患者應根據病情合理選擇就醫定點醫療機構。因病情確需轉院的,首診定點醫療機構應按照逐級轉診、先市內后市外、先省內后省外的原則,辦理相關轉診轉院手續。

      泰安市內轉診轉院的,經參保地醫療保險經辦機構同意,可在就醫醫院直接辦理相關手續。

      轉往泰安市外醫療保險定點醫療機構就醫的,自轉診轉院之日起7個工作日內及時辦理轉診轉院及登記手續。報參保地醫療保險經辦機構備案。

對大學生實習、寒暑假期、因病休學等符合規定的不在校期間住院所發生的醫療費用,享受市內三級醫院住院醫療待遇。

      轉診轉院或急診住院,在市外非聯網醫院發生的費用,患者出院后及時攜帶住院病歷復印件(醫院主管科室蓋章)、有效報銷憑證、費用明細清單、轉診轉院備案表等材料到參保地醫療保險經辦機構辦理結算。發生的費用,個人先自付8%,并執行三級醫院的起付標準,其余部分按本市三級醫院就醫待遇標準執行。

     轉院到山東省聯網醫院住院的,參保人員按照參保地有關轉診轉院相關規定辦理轉診轉院手續,并領取《山東省異地就醫備案表》,持該備案表按照山東省社保局有關規定到異地就醫醫院就醫,出院結算時個人承擔自負部分,其余應由統籌基金支付的部分由醫療保險經辦機構與醫院結算。

     未辦理轉診轉院手續的,發生的住院費用個人先自付30%,并執行三級醫院的起付標準,其余部分按本市三級醫院就醫待遇標準執行。

 

未成年人發生無責任人的意外傷害事故,如何結算門、急診費用?
 

     未成年人、在校學生發生的無責任人意外人身傷害事故,其門診、急診費用,符合統籌支付范圍超出100元以上的部分,統籌基金給予70%的補助,每個醫療年度最高補助10000元;全殘或死亡的分別給予一次性補助15000元、20000元。

     未成年人、在校學生發生的無責任人的人身意外傷害事故,發生的門診、急診費用,治療結束后,由社區(村)或學校出具傷害經過詳細說明,經各級醫療保險經辦機構調查取證后,15日內由本人或學校按以下規定到縣市區醫療保險經辦機構結算報銷:

    (一)需報銷門診、急診醫療費用的,提供門診病歷、費用清單及相關檢查報告單、有效報銷憑證等有關材料。

    (二)需領取一次性補助金的,提供《中華人民共和國殘疾人證》(綜合1級)原件及復印件。

    (三)需領取死亡一次性補助金的,提供死亡證明、火化證明及由公安部門出具的銷戶證明原件及復印件。 
 

居民發生無第三方責任意外傷害住院待遇如何規定?
 

     自2017 年1月1日起,參保居民因無第三方責任人意外傷害需住院治療的,需填寫《泰安市基本醫療保險意外傷害住院備案表》、《泰安市基本醫療保險意外傷害住院報銷個人承諾書》,提供單位或學校、村(社區)出具的證明材料,報入住協議醫療機構醫療保險辦公室(科)。協議醫療機構醫療保險辦公室(科)初審后,3日內持《泰安市基本醫療保險意外傷害住院備案表》、《泰安市基本醫療保險意外傷害住院報銷個人承諾書》、門診病歷、傷情經過證明材料到參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續。經審核合格的,發生的醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付范圍,統籌基金按同級醫院報銷比例的60%支付,一個年度內最高支付限額為20000元。符合大病保險支付范圍的費用按照大病保險制度執行。
 

我市規定的居民門診慢性病病種有哪些?
 

     惡性腫瘤、白血病、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心臟病、類風濕性關節炎、風濕性關節炎、慢性病毒性肝炎、腦出血(并發后遺癥)、腦梗塞(并發后遺癥)、再生障礙性貧血、股骨頭壞死、系統性紅斑狼瘡、精神病、結核病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨癥、兒童聽力障礙、兒童苯丙酮尿癥、艾滋病機會性感染疾病、慢性腎功能不全(非透析治療)、癲癇、慢性肝炎及肝硬化、中風后遺癥、高血壓病(Ⅲ期)等30種。其中惡性腫瘤、白血病、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、血友病、精神病(重性)、結核病、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨癥、兒童聽力障礙、兒童苯丙酮尿癥、艾滋病機會性感染疾病等13種門診慢性病為甲類病種;其他17種門診慢性病為乙類病種。
 

如何申請辦理居民門診慢性病補助手續?
 

     參保人員申請門診慢性大病待遇資格時,須攜帶社保卡、身份證、一年內醫療保險定點醫院住院病歷復印件(血友病、晚期惡性腫瘤等患者也可提供門診病歷及相關檢查化驗單、診斷證明等材料,需加蓋醫院印章)、《門診慢性大病補助申請表》一式二份和1張2寸彩色照片等資料,于每個季度第一個月1—10日(節假日順延,甲類病種不受時間限制)到選擇的門診慢性大病定點醫療機構,由具備門診慢性大病診療資格的醫保醫師根據標準進行審核后,報送選擇的定點醫療機構醫療保險辦公室。定點醫療機構醫療保險辦公室初審合格后統一報送患者參保地醫療保險經辦機構。經集中查體鑒定合格的發放《泰安市基本醫療保險門診慢性大病醫療證》,從發證之日起享受門診慢性病醫療補助待遇。


居民門診慢性大病費用如何結算?
 

     甲類病種一個醫療年度內在定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用,超過800元以上部分,根據繳費檔次,按相應定點醫療機構住院報銷比例支付,按照一檔標準繳費的,補助限額為30000元,按照二檔標準繳費的,補助限額為40000元。取消尿毒癥腎透析門診慢性病起付標準。乙類病種一個醫療年度內在定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用,超過800元以上部分,根據繳費檔次,按三級醫院的比例支付,統籌基金補助限額為每人每年3000元(高血壓病Ⅲ期2000元),患兩種以上門診慢性病的最高補助限額4000元。

     參保居民在定點醫院結算門診大病醫療費用時,只需繳納應由個人負擔的費用,其余費用由各級醫療保險經辦機構與定點醫院結算。


居民大病醫療保險如何規定?
 

1.政策范圍內醫療費用補償辦法

     2017年起付標準為1.2萬元,個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)的部分給予65%補償。一個醫療年度內,居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。對建檔立卡的農村貧困人口居民大病保險起付標準減半,分段報銷比例提高5個百分點,最高支付限額提高到50萬元。

2.靶向藥和特效藥品補償辦法

     居民使用經省統一組織價格談判的抗腫瘤分子靶向藥和治療其他疾病的特效藥品發生的費用,起付標準為2萬元,起付線以上的部分給予40%的補償,一個醫療年度內,居民大病保險資金每人最高給予20萬元的支付限額。對建檔立卡的農村貧困人員不設起付標準。 


參保居民如何與門診統籌定點醫療機構簽約?
 

1、選擇定點醫療機構

     農村居民除特殊情況外,原則上選擇戶籍地鄉鎮衛生院為門診統籌定點,以鄉鎮為單位進行集中簽約,在本鄉鎮區域內門診統籌定點實行自由就醫,既可選擇到鄉鎮衛生院就醫,也可選擇到村衛生室就醫。

     城鎮居民可在參保地門診統籌定點醫療機構中就近選擇一家作為本人的門診統籌定點醫療機構。

2、如何變更門診統籌定點醫療機構?

     門診統籌實行定點簽約管理,簽約后一個醫療年度內不得變更,到期如需變更,參保居民可于次年1月到新選定的定點醫療機構辦理變更簽約手續。如不辦理變更手續,原定點約定自動延續生效。


參保人員門診統籌補助政策是如何規定的?
 

     在實施基本藥物制度的定點鄉鎮(街道)、村(社區)醫療機構就醫,無起付標準。在其他門診統籌定點醫療機構就醫,起付標準為10元。一般診療費按規定收取和報銷。

     起付標準以上、最高限額以下發生的符合統籌支付范圍的門診費用,按不同繳費檔次比例報銷。按照一檔標準繳費的,統籌基金按40%的比例支付,一個醫療年度內最高支付限額為200元。按照二檔標準繳費的,統籌基金按50%的比例支付,一個醫療年度內最高支付限額為500元。

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